日前，雙鴨山市應(yīng)急管理局發(fā)布《集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司“6.26” 一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告》稱：2019年6月26日6時(shí)40分許，集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故，事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失70萬(wàn)元。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定事故直接原因?yàn)椋汗景踩珕T兼電工黨XX在更換1#、2#骨料倉(cāng)下部振動(dòng)器電源線作業(yè)時(shí)，違章作業(yè)，未將穩(wěn)定土拌合站總電源開關(guān)拉至斷開位置，并懸掛“有人作業(yè)，禁止合閘”警示標(biāo)牌，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　事故調(diào)查報(bào)告全文如下：

　　集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司“6.26”

　　一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

　　2019年6月26日6時(shí)40分許，集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故，事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失70萬(wàn)元。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《黑龍江省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙鴨山市安全生產(chǎn)委員會(huì)批準(zhǔn)，成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局及集賢縣政府相關(guān)人員組成的集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司“6.26”一般機(jī)械傷害事故聯(lián)合調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)市監(jiān)委派員參加了事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)開展現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問(wèn)、查閱有關(guān)資料等工作，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議，對(duì)事故發(fā)生單位提出了事故防范和整改措施的建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

　　一、基本情況

　　(一)事故單位基本情況。

　　集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司(以下簡(jiǎn)稱旺鑫公司)。2017年1月3日成立，公司注冊(cè)地為集賢縣福利鎮(zhèn)紫金花園（10#3西4層），法定代表人楊繼佳，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91230521MA196CE87P;公司類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，公司注冊(cè)資本貳仟伍佰萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為混凝土攪拌和經(jīng)銷粉煤灰。2018年9月25日取得由雙鴨山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)DF20345231，資質(zhì)類別及等級(jí)為預(yù)拌混凝土專業(yè)承包，有效期至2021年1月22日。

　　旺鑫公司在雙鴨山市西外環(huán)路與學(xué)府路南側(cè)設(shè)有商混站和穩(wěn)定土拌合站。其中，穩(wěn)定土拌合站于2018年7月安裝并投入使用，設(shè)備型號(hào)WDB600，額定生產(chǎn)率600(t/h)。穩(wěn)定土拌合站攪拌機(jī)為雙臥軸連續(xù)攪拌式，總功率37(kw)，4個(gè)12m3骨料倉(cāng)和1個(gè)9m3成品倉(cāng)，設(shè)備采用380V、50HZ交流電驅(qū)動(dòng)，由控制臺(tái)集中控制，可單臺(tái)獨(dú)立起動(dòng)和停止。正常生產(chǎn)作業(yè)啟動(dòng)程序?yàn)閱?dòng)成品料倉(cāng)斜皮帶機(jī)、攪拌裝置、集料皮帶機(jī)、骨料配料供給計(jì)量系統(tǒng)、粉料供給系統(tǒng)。工作時(shí)，需要3名熟練的工作人員操作，公司制定有《穩(wěn)定土拌合站操作規(guī)程》《電工崗位職責(zé)》《維修工崗位職責(zé)》。日常生產(chǎn)、安全工作由廉守會(huì)負(fù)責(zé)，設(shè)安全員（兼電工）、司爐工、操作工、維修工各一名，四名力工。

　　2019年5月15日，旺鑫公司與集賢縣金達(dá)科技有限公司簽訂水泥穩(wěn)定砂礫供貨合同，為其加工水泥穩(wěn)定砂礫（以下簡(jiǎn)稱水穩(wěn)砂）2717m3,合同金額258115元。

　　(二)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況.

　　經(jīng)勘查，穩(wěn)定土拌合設(shè)備安裝在場(chǎng)地東北角處，由西至東，分別由儲(chǔ)料倉(cāng)、成品料倉(cāng)斜皮帶機(jī)、攪拌裝置、粉料供給系統(tǒng)、集料皮帶機(jī)、骨料配料供給計(jì)量系統(tǒng)，控制室設(shè)立在輸料皮帶機(jī)進(jìn)料口南側(cè)約5米處。四個(gè)骨料倉(cāng)呈一字型排列，緊貼骨料倉(cāng)南側(cè)豎直安設(shè)有鐵板做為擋墻，2#、3#骨料倉(cāng)下方振動(dòng)器引入電源三芯橡套電纜中段接頭用黑色生膠布纏繞，呈“雞爪子”狀，輸料皮帶機(jī)壓滾上有三處血跡，攪拌機(jī)內(nèi)攪刀上有血跡。輸料皮帶北側(cè)地面放有從攪拌機(jī)內(nèi)取出的工具兜及電工工器具。

　?。ㄈ┧勒咔闆r。

　　黨殿文，男63歲，1956年9月9日出生，身份證號(hào)碼230422195609090014，家庭住址：黑龍江省綏濱縣綏濱鎮(zhèn)1委8組，生前系旺鑫公司安全員兼電工。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過(guò)。

　　2019年6月26日早5時(shí)30分許，旺鑫公司穩(wěn)定土拌合站生產(chǎn)作業(yè)中，安全員兼電工黨殿文發(fā)現(xiàn)1#、2#振動(dòng)器電源線破皮短路，向班長(zhǎng)請(qǐng)示：裝完余下4車水穩(wěn)砂，停機(jī)處理該處故障。6時(shí)許，該站全體人員到食堂吃早餐，黨殿文在餐后未告知相關(guān)作業(yè)人員，獨(dú)自趕往現(xiàn)場(chǎng)更換1#、2#振動(dòng)器電源線。6時(shí)30分許，作業(yè)人員餐后陸續(xù)趕回工作崗位，操作工徐有進(jìn)入操作室等待鏟車回來(lái)。6時(shí)40分許，上料鏟車回到料堆處，操作工徐有按下啟動(dòng)警示響鈴10秒后，依次啟動(dòng)設(shè)備按鈕，在啟動(dòng)集料皮帶機(jī)時(shí)，在穩(wěn)定土拌合站北側(cè)等待裝車的駕駛員發(fā)現(xiàn)運(yùn)行的輸料皮帶上有人倒下，急忙下車向操作工徐有擺手示意停機(jī)，操作工徐有立即按下急停開關(guān)停機(jī)，此時(shí)黨殿文已被運(yùn)行的輸料皮帶送至攪拌機(jī)內(nèi)。

　?。ǘ?yīng)急救援處置情況。

　　現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員趕到攪拌機(jī)處，打開攪拌箱上蓋，發(fā)現(xiàn)黨殿文軀干被攪刀夾住，胳膊已脫離，李紹中立即電話通知站長(zhǎng)廉守會(huì)，并將攪拌箱外部的攪拌軸罩打開，用扳手反向旋轉(zhuǎn)，救援人員合力將黨殿文抬出，發(fā)現(xiàn)其已經(jīng)死亡。趕到現(xiàn)場(chǎng)的廉守會(huì)立即撥打110 報(bào)警電話，并向集賢縣應(yīng)急管理局報(bào)告發(fā)生事故。

　　經(jīng)過(guò)評(píng)估，此次事故應(yīng)急處置信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)，輿情對(duì)應(yīng)工作得力。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　黨殿文在更換1#、2#骨料倉(cāng)下部振動(dòng)器電源線作業(yè)時(shí)，違章作業(yè)，未將穩(wěn)定土拌合站總電源開關(guān)拉至斷開位置，并懸掛“有人作業(yè)，禁止合閘”警示標(biāo)牌，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因。

　　1.旺鑫公司安全意識(shí)差，安全管理人員缺乏安全意識(shí)，不遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。

　　2.旺鑫公司安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員缺乏自我保安意識(shí)。

　　3.集賢縣對(duì)商品混凝土經(jīng)營(yíng)企業(yè)安全監(jiān)管不到位，行業(yè)安全管理存在死角。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。

　　經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司“6.26”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh免予追究責(zé)任1人。

　　黨殿文，旺鑫公司安全員兼電工，在更換1#、2#骨料倉(cāng)下部振動(dòng)器破損電源線作業(yè)時(shí)，違章作業(yè)，未將穩(wěn)定土拌合站總電源開關(guān)拉至斷開位置，并懸掛“有人作業(yè)，禁止合閘”警示標(biāo)牌，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　鑒于以上事實(shí)，認(rèn)定黨殿文對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因其已在此起事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

　?。ǘ┮罁?jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零四條規(guī)定，建議由企業(yè)依據(jù)公司《員工獎(jiǎng)懲管理辦法》對(duì)下列人員予以處理，并將處理情況上報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

　　廉守會(huì)，旺鑫公司拌合站站長(zhǎng)。組織開展的安全教育培訓(xùn)不到位，拌合站作業(yè)人員缺乏自我保安意識(shí)，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　鑒于以上事實(shí)，認(rèn)定其對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　?。ㄈ┙ㄗh行政處罰人員1人。

　　楊繼佳，集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，安全培訓(xùn)教育工作落實(shí)不到位，作業(yè)人員缺乏自我保安意識(shí)，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　鑒于以上事實(shí)，認(rèn)定其對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)，建議由市應(yīng)急管理局給予其上一年（2018年）年收入30%罰款的行政處罰。

　?。ㄋ模?duì)事故責(zé)任單位的處理建議。

　　集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司主體責(zé)任不落實(shí)，員工不遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。安全培訓(xùn)教育落實(shí)不到位，作業(yè)人員缺乏自我保安意識(shí)，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五款、第二十二條第六款、第二十五條第一款、第五十四條的規(guī)定。

　　鑒于以上事實(shí)，認(rèn)定集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司為事故責(zé)任主體，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局給予其人民幣貳拾萬(wàn)元（２00，000.00）罰款的行政處罰。

　?。ㄎ澹┢渌幚斫ㄗh

　　建議集賢縣政府給予縣應(yīng)急管理局和縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局通報(bào)批評(píng)。

　　五、整改措施及建議

　　(一)集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司要認(rèn)真吸取本起事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程;認(rèn)真開展全員安全教育培訓(xùn)，切實(shí)提高作業(yè)人員安全意識(shí)、操作技能和防范事故的能力等;堅(jiān)決制止作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為，開展經(jīng)常性安全檢查和隱患排查，防止類似事故再次發(fā)生。

　　(二)集賢縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要肩負(fù)起行業(yè)管理職責(zé)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)商品混凝土行業(yè)的安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化安全管理和各類人員的安全教育培訓(xùn)，確保本行業(yè)安全管理工作不留死角。

　?。ㄈ┘t縣應(yīng)急管理局要吸取本起事故教訓(xùn)，舉一反三，立即對(duì)建材行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位開展全覆蓋執(zhí)法檢查，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位存在的違法違規(guī)行為，一律依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。

　　集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司“6.26”

　　一般機(jī)械傷害事故聯(lián)合調(diào)查組

　　2019年8月21日